Αποβολή ορίζεται η απώλεια μιας κύησης, πριν το έμβρυο καταστεί βιώσιμο, δηλαδή πριν τις 24 εβδομάδες κύησης. Ως καθ’εξιν αποβολές ορίζεται η απώλεια τριών ή περισσότερων διαδοχικών κυήσεων και επηρεάζει το 1% των ζευγαριών που επιθυμούν τεκνοποίηση.

Παράγοντες κινδύνου για καθ’έξιν αποβολές

Επιδημιολογικοί παράγοντες

• Ηλικία της μητέρας μεγαλύτερη ή ίση με 35 έτη.
• Αριθμός προηγούμενων αποβολών. Ο κίνδυνος αποβολής αυξάνεται μετά από κάθε απώλεια κύησης και φτάνει το 40% έπειτα από 3 συνεχόμενες αποβολές.
• Παχυσαρκία.

Αντιφωσφολιποειδικό σύνδρομο (APS)

Αναφέρεται στην αιτιολογική συσχέτιση Αντιφωσφολιποειδικών Αντισωμάτων (Αντιπηκτικά λύκου – LAC, αντισώματα έναντι καρδιολιπίνης –ACL και αντί-β2 GPI αντισώματα) και σε δυσμενή έκβαση της κύησης ή αγγειακές θρομβώσεις.

Ποιες είναι οι δυσμενείς επιδράσεις σε μια κύηση με APS;

• 3 ή περισσότερες αποβολές πριν τη 10^η εβδομάδα κύησης.
• 1 ή περισσότερες απώλειες μορφολογικά φυσιολογικού εμβρύου μετά τις 10 εβδομάδες κύησης.
• Πρόωρος τοκετός < 34^η εβδομάδα κύησης λόγω σοβαρής πλακουντιακής ανεπάρκειας.

Γενετικοί Παράγοντες

Στο 2-3% των ζευγαριών με καθ’έξιν αποβολές, ένας από τους γονείς θα βρεθεί φορέας μια ισοζυγισμένης χρωμοσωμικής μετάθεσης. Οι φορείς συνήθως δεν επηρεάζονται από αυτήν. Οι απόγονοί τους όμως, μπορεί να φέρουν μια μη ισοζυγισμένη μετάθεση, με αποτέλεσμα αυξημένη πιθανότητας αποβολής, ή γέννησης μη φυσιολογικού φαινοτυπικά παιδιού.

Ανατομικοί Παράγοντες

• Συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας, σχετίζονται κυρίως με αποβολές 2^ου τριμήνου κύησης(δίκερως, διθάλαμος, δίδελφυς μήτρα).
• Ανεπάρκεια τραχήλου, επίσης σχετίζεται με αποβολές 2^ου τριμήνου και εμφανίζεται συχνά σε περιπτώσεις συγγενών ανωμαλιών της μήτρας, μετά από επεμβάσεις στη μήτρα και τον τράχηλο ή χωρίς εμφανή αιτιολογία.

Ενδοκρινικοί Παράγοντες

• Σακχαρώδης Διαβήτης
• Θυρεοειδοπάθειες
• Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών

Ο αρρύθμιστος ΣΔ έχει συσχετιστεί με αποβολές 1^ου τριμήνου κυρίως και όχι τόσο με καθ’έξιν αποβολές. Στο PCOS, η αντίσταση στην ινσουλίνη, η υπερινσουλιναιμία και τα αυξημένα ανδρογόνα έχουν συσχετιστεί με καθ’έξιν αποβολές.

Ανοσολογικοί παράγοντες

Ασυμβατότητα HLA, αντιπατρικά αντισώματα, ο ρόλος των ΝΚ κυττάρων, έχουν αποτελέσει αντικείμενο έρευνας, αλλά η συσχέτισή τους με καθ’έξιν αποβολές δεν έχει τεκμηριωθεί.

Λοιμώξεις

Ενώ οι σοβαρές λοιμώξεις από ιούς ή βακτήρια μπορεί να οδηγήσουν σε αυτόματες αποβολές, δεν έχει τεκμηριωθεί ο ρόλος τους στις καθ’έξιν αποβολές.

Θρομβοφιλία

Η κληρονομική και επίκτητη θρομβοφιλία έχουν συσχετιστεί με :

• Καθ’έξιν αποβολές (ιδιαίτερα οι φορείς του παράγοντα Leiden και της προθρομβίνης G20210A μετάλλαξης)
• Επιπλοκές μετά την 20^η εβδομάδα κύησης
• Συστηματικές θρομβώσεις

Ποια είναι η διερεύνηση ζευγαριών με καθ’έξιν αποβολές;

• Ιστορικό (Μαιευτικό ιστορικό, χρόνια νοσήματα, φάρμακα, επεμβάσεις κλπ)
• Έλεγχος ανατομίας
  Θα πρεπει να γίνεται σε όλες τις γυναίκες με καθ’έξιν αποβολές για την εκτιμηση της ανατομιας και της μορφολογιας της μήτρας, με:
  • Διακολπικό Υπερηχογράφημα μήτρας κ’ ωοθηκών (TVS)
  • Υστεροσαλπηγγογραφία
  • Υστεροσκόπηση – Λαπαροσκόπηση
  • Σε ειδικές περιπτώσεις Μαγνητική Τομογραφία κάτω κοιλίας

• Καρυότυπος
  1. Κυτταρογενετική ανάλυση των προϊόντων της κύησης θα πρέπει να γίνεται στις περιπτώσεις καθ’έξιν αποβολών (δηλαδή από την 3^η αποβολή και έπειτα), με στόχο την αναγνώριση εμβρύων με μη ισοζυγισμένη δομική χρωμοσωμική ανωμαλία.
  2. Καρυότυπος περιφερικού αίματος των γονέων.
• Αντιφωσφολιποειδικό σύνδρομο
  Ο έλεγχος για αντιφωσφολιποειδικά αντισώματα, θα πρέπει να γίνεται εκτός κύησης. Για τη διάγνωση του συνδρόμου θα πρέπει να έχουμε δυο θετικούς ελέγχους, με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 12 εβδομάδων, είτε για τα Αντιπηκτικά λύκου (LAC), είτε για τα Abs έναντι καρδιολιπίνης (aCL).
• Έλεγχος θρομβοφιλίας
  Σε όλα τα ζευγάρια με καθ’έξιν αποβολές και ιδιαίτερα αποβολές 2^ου τριμήνου, θα πρέπει να ελέγχεται η γυναίκα για θρομβοφιλία
  • Παράγοντας V Leiden
  • Αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C (APCR)
  • Ανεπάρκεια πρωτεΐνης S/C
  • Ελλειψη ATIII
  • Prothrombin gene mutation (Factor II)
  • Ομοκυστεΐνη

Ποια είναι θεραπευτική αντιμετώπιση των καθ’έξιν αποβολών

1. Χορήγηση θεραπείας με χαμηλή δόση ασπιρίνης και ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους σε γυναίκες με APS.
2. Χορήγηση θεραπείας με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους σε γυναίκες με θρομβοφιλία, ιδιαίτερα σε αποβολές β’ τριμήνου.
3. Σε φορείς χρωμοσωμικών ανωμαλιών, Γενετική Συμβουλευτική.
4. Προσεκτική επιλογή γυναικών, όπου θα αποφασιστεί χειρουργική αντιμετώπιση ανατομικών ανωμαλιών:
   • Σε συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας, θα πρέπει να εκτιμηθεί το πιθανό όφελος, έναντι των επιπλοκών από την επέμβαση(υπογονιμότητα, πιθανότητα ρήξης ουλής στην εγκυμοσύνη)
   • Ανεπάρκεια τραχήλου, όπου συστήνεται τοποθέτηση ράμματος στον τράχηλο, (περίδεση τραχήλου):
     • Σε ιστορικό απώλειας εμβρύου στο β’ τρίμηνο της κύησης, όταν υποπτευόμαστε τραχηλικό παράγοντα αποβολής.
     • Σε ιστορικό αποβολών και υπερηχογραφικό έλεγχο μήκους τραχήλου ≤ 2,5cm σε ηλικίες κύησης < 24 εβδομάδων.
5. Σωστή ρύθμιση ΣΔ, θυρεοειδοπάθειας, απώλεια βάρους σε παχύσαρκες γυναίκες ή γυναίκες με PCOS, βελτιώνουν την πιθανότητα επιτυχούς έκβασης μελλοντικής κύησης σε ιστορικό καθ’έξιν αποβολών.
6. Πιθανό όφελος από τη χορήγηση προγεστερόνης σε γυναίκες με ιστορικό ανεξήγητων αποβολών.
7. Πιθανό όφελος από τη χορήγηση μετφορμίνης σε γυναίκες με καθ’έξιν αποβολές και αντίσταση στην ινσουλίνη.